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脊髓损伤神经功能评定标准
2015-04-16 10:26:00   来源:   评论:0 点击:

    脊髓损伤(spinal cord injure, SCI)以后病人的神经功能状况会出现不同的变化。通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定,可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度,并通过与以往同类病人的比较得出预后估计。在治疗过程中通过对病人神经功能连续观察,可以判断一种脊髓损伤新药物或新疗法的效果。统一的脊髓损伤神经功能评定标准对于临床及科研人员之间进行正确的交流也十分重要。理想的评定标准应该是统一的、精确的并容易操作,应该有明确的检测尺度来判断随时间推移或通过治疗所出现的神经功能的变化。标准必须有很高的判断一致性(interobserver reliability)。不适当的标准将影响疗效观察和研究结果的可靠性。
    用于脊髓损伤神经功能评定的标准可以分为两种类型,一种侧重于对损伤初期神经损伤程度的评定,即神经学检查分级标准(neurological examination scale);另一种侧重于对损伤后期病人的日常生活能力和伤残程度的评定,即功能结果评定标准(functional outcome scale)。
1 神经学检查分级标准
    神经学检查分级有等级法和评分法两种类型。等级法比较粗糙,对神经功能变化的观察缺乏敏感性。评分法对脊髓损伤病人的神经功能状况进行了量化,提高了检查的敏感性,便于对资料进行统计学处理。评分法在现代脊髓损伤神经学检查分级中更多地被采用。使用和研究较多的标准主要有以下几种:
1. 1 Frankel分级
    1969年Frankel根据脊髓损伤病人损伤平面以下感觉和运动存留情况将脊髓损伤的程度分为5个级别:A级,损伤平面以下感觉及运动功能完全消失;B级,损伤平面以下无运动功能,仅存某些感觉功能;C级,损伤平面以下仅存一些无用的运动功能;D级,损伤平面以下存在有用的运动功能,但不完全;E级,感觉、运动及括约肌功能正常。该分级比较简单,只需要作一般的感觉和运动功能检查就可以完成。然而Frankel分级不是很严谨,C级和D级包含的损伤范围较大,对变化的观察缺乏敏感性,对感觉和括约肌功能状况的表达也不详细。目前,Frankel分级无论是作为脊髓损伤急性期的诊断标准还是功能结果的判断标准在很大程度上已被弃用。
1. 2 Bracken分级
    Bracken分级是Bracken等在1978年提出的一种脊髓损伤神经分级标准。它是一种感觉和运动功能的交叉分级方法,通过所选择的肌组和皮区的检查分别完成感觉和运动功能的分级,将感觉功能分为0~7级,运动功能分为0~5级。Bracken的研究发现,运动分级比感觉分级在反映脊髓功能的恢复上更为可靠。但这种交叉分级方法比较复杂,也不便于病人在卧位时使用。
1. 3 Sunnybrook分级
    Sunnybrook分级是Tator等1982年提出的一种脊髓损伤分级方法(表1)。该方法综合了感觉和运动功能的检查,将脊髓损伤后的神经功能分为10级,对每一级的感觉功能状况都作了描述。Sunnybrook分级的运动分级的敏感性并没提高,3~5级及6~8级的运动功能与Frankel分级的C、D级相同,也不包括直肠和膀胱功能的检查。
    Davis等对Sunnybrook分级和Frankel分级的可靠性进行了分析,发现Sunnybrook分级和Frankel分级具有较高的观察者间一致性和观察者内一致性,两种分级结果与脊髓损伤病人总的感觉和运动功能相符,但对行走能力和膀胱功能的评估不敏感。

表1 Sunnybrook分级
等级  运动功能状况 |   感觉功能状况
1  完全丧失 |   完全丧失
2  完全丧失 |  不完全丧失
3  不完全丧失,功能无用|  完全丧失
4  不完全丧失,功能无用|  不完全丧失
5  不完全丧失,功能无用|  正常 
6  不完全丧失,功能有用|  完全丧失
7  不完全丧失,功能有用|  不完全丧失
8  不完全丧失,功能有用|  正常
9  正常 |  不完全丧失
10  正常 |  正常

1. 4 Botsford分级
    1992年Botsford和Esses推荐了一种合并了运动、感觉、直肠和膀胱功能检查的评分系统。运动评分根据MRC肌力分级(0~5级)对主要关节的屈伸肌(表2)进行评分,并得出总分。感觉、直肠和膀胱功能的分级见表3。将运动、感觉、直肠和膀胱功能得分相加即为总的得分。作者在与Frankel分级进行比较以后得出结论,新的分级系统对发现神经功能的改善有较高的敏感性。

表2 Botsford分级检查的肌组
上肢 |    下肢
肩关节  屈曲肌  | 髋关节  屈曲肌
  伸展肌  |   伸展肌
肘关节  屈曲肌  |  外展肌
  伸展肌  |  内收肌
腕关节  屈曲肌  |膝关节  屈曲肌
  伸展肌    伸展肌
手  握肌  |踝关节  背伸肌
      跖屈肌

表3 Botsford分级的感觉、直肠和膀胱功能检查
类型  功能状况  |得分
感觉   正常  10
  斑片状感觉障碍  7
  损伤平面以下感觉障碍  5
  部分皮区感觉完全丧失  5
  损伤平面以下感觉完全丧失  0
直肠功能  自主肛门括约肌收缩正常  10
  自主肛门括约肌收缩减弱  5
  自主肛门括约肌收缩消失  0
膀胱功能  正常  5
  不正常  0

1. 5 NASCIS标准
    NASCIS标准是在美国NASCIS (The National Acute Spinal Cord Injure Study, 1980 ~1990)研究中使用的一种脊髓损伤评分系统。它包括运动评分和感觉评分。运动评分是基于对14组关键肌(表4)的肌力检查(0~5级)作出评定。感觉评分包括每侧29个皮区(C2~S5)的针刺觉和轻触觉的检查(每一皮区分3级,得1~3分),针刺觉和轻触觉分别评分。由于左右侧的得分没有显著差异,故只记录右侧的得分。运动评分总分0~70分,感觉评分总分29~87分[9-10]。

表4 NASCIS及ASIA标准的关键肌
神经平面 NASCIS关键肌  |ASIA关键肌
C5  三角肌  |
  肱二头肌   |肱二头肌,肱肌
C6  桡侧腕伸肌 |桡侧腕伸肌
C7  肱三头肌   |肱三头肌
C8     |指深屈肌
  指伸肌  |
T1  第一背侧骨间肌  
     |小指展肌
  拇对掌肌  |
L2  髂腰肌 |髂腰肌
L3  股四头肌   | 股四头肌
L4  胫前肌 |胫前肌
L5  趾长伸肌   |趾长伸肌
  掴绳肌  |
S1-S2  腓肠肌   |腓肠肌,比目鱼肌
  腓骨长短肌|  

1. 6 ASIA标准
    ASIA标准是1982年由美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的一种脊髓损伤神经功能评定标准。最初的标准包括以下的定义和分级:神经损伤平面、损伤带、基于皮区图描述的感觉平面的定义、基于肌节并使用关键肌描述的运动平面的定义和运动评分、Frankel分级及不完全性损伤综合症分型。ASIA标准的关键肌有10组(表5),运动评分总分为0~100分。
    ASIA标准提出之后经过了多次修订。1989年的修订包括使用关键感觉区的概念来定义感觉平面,使用肌力分级来判断不完全性脊髓损伤的运动平面并确定Frankel分级,重新定义损伤带为感觉及运动的部分保留带(zone of partial preservation, ZPP) 。1992年ASIA与国际截瘫医学会(IMOP) 合作提出了新的ASIA标准。新标准增加了通过关键感觉点检查的感觉评分,引入骶段保留(sacral sparing)的概念来定义完全性或不完全性脊髓损伤,制定了ASIA损伤分级取代原来的Frankel分级作为脊髓损伤功能能力的测试工具。感觉评分检查每侧28个关键感觉点(C2~S5,S4和S5作为一个平面)的针刺觉和轻触觉(每一点分3级,得0~2分),针刺觉和轻触觉分别评分,总分为0~112分。1996年修订了ASIA损伤分级,明确了区分运动不完全性损伤(C和D级)的关键肌的数量(表5)。2000 年更进一步明确了运动不完全性损伤的定义,运动不完全性损伤必须要有自主的肛门括约肌收缩,或者有骶段的感觉保留与运动平面以下存在三个节段以上的运动功能残留。
    Bednarczyk和Sanderson比较了ASIA损伤分级、Bracken分级和轮椅篮球测试三种分级标准,结果表明ASIA分级对完全性和不完全性损伤的鉴别能力最强。El Masry等的研究发现,ASIA运动评分和NASCIS运动评分与传统的运动评分系统高度相关。其结论是ASIA评分和NASCIS评分在运动损伤程度和运动恢复程度评估中能够代替传统的运动功能检查,并能将运动损伤和损伤后的恢复量化。Waters等的研究也表明ASIA评分与步行能力有很强的关联。Cohen等[通过一组专业人员培训前后分级的正确率研究了ASIA l992标准的判断一致性,发现ASIA l992标准的判断一致性并不理想,对不完全性脊髓损伤的分级结果差异较大,但通过培训能够提高分级结果的正确性。

表5 ASIA损伤分级
等级  功能状况
A  完全性损伤,骶段(S4-S5)无任何运动及感觉功能保留
B  不完全性损伤,在神经平面以下,包括骶段(S4-S5)存在感觉功能,但无任何运动功能
C  不完全性损伤,在神经平面以下有运动功能保留,一半以上的关键肌肌力小于3级。
D  不完全性损伤,在神经平面以下有运动功能保留,至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。
E  正常,感觉和运动功能正常。

2 功能结果评定标准
    功能结果的评定是指与医疗康复相关的人的行为能力的非特异性测定,用于反映脊髓损伤病人的功能状况和伤残程度,判断病人独立生活的能力和缺陷情况,并努力将病人的功能独立程度数量化。常用的功能结果评定标准有: 

3 结语
    近20年来,脊髓损伤的研究取得了一些进展,大量的新药物新疗法运用于临床。在临床研究和医疗康复活动中都应该使用一个神经学检查分级标准和一个功能结果评定标准来联合完成对脊髓损伤病人在急性期和恢复期的伤情描述和疗效评价。目前使用和研究最多的是ASIA标准和FIM。1996年ASIA标准和FIM被正式推荐成为脊髓损伤神经和功能分级的国际标准。尽管如此,标准的有效性和可靠性仍需在临床研究中进一步验证和提高。

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